VaxRef Form

Вказує обов'язкові для заповнення поля

Ця програма допоможе вам перекласти ваші записи про вакцини англійською мовою. Виберіть мову свого документа та заповніть всю інформацію нижче.

Департамент охорони здоров’я Міннесоти та ІТ-служби Міннесоти розробили цю програму (VaxRef) для перекладу записів про імунізацію. Ви завжди повинні надавати оригінали записів про імунізацію разом з перекладеними матеріалами своєму лікарю або іншим медичним працівникам.

Програма призначена для використання людьми, які хочуть перекласти свої записи про щеплення, медичними працівниками, яким потрібна допомога з перекладом записів про імунізацію, або громадськими організаціями, які перекладають записи про імунізацію.

Ця програма та її перекладені матеріали не дають медичних порад чи вказівок щодо імунізації. Поговоріть зі своїм лікарем або іншим медичним працівником, щоб отримати пораду чи інформацію про щеплення.

Інформація, яку ви вводите в цій програмі, зокрема ім’я пацієнта чи користувача, дата народження та інша особиста інформація, буде негайно видалена. Міністерство охорони здоров’я Міннесоти не матиме доступу та не зберігатиме інформацію, яку ви надаєте під час використання цієї програми, за винятком двох пунктів: (1) штату США, де користувач отримав доступ або використовував програму, та (2) оригінальна мова перекладу матеріалів. Департамент охорони здоров’я Міннесоти використовуватиме інформацію про штат і мову, щоб зрозуміти, як і де використовується програма.

Якщо ви не бажаєте вводити необхідну інформацію, ви не можете використовувати програму для перекладу записів імунізації.

Будь ласка, надайте інформацію про особу, чиї вакцини перекладаються./ Please provide the information of the person whose vaccines are being translated.

Ім'я/First Name:

Ім'я має бути написане англійськими/латинськими літерами/First name must be written in English/Latin characters

Прізвище/Last Name:

Прізвище має бути написане англійською мовою/Last name must be written in English

Дата народження/Date of Birth:

Введіть дату народження в місяці (ММ), дні (ДД), році (РРРР) особи, чиї вакцини перекладаються/Enter the date of birth in month (MM), day (DD), year (YYYY) of the person whose vaccines are being translated

Держава/State:

Виберіть країну проживання (англійською мовою)/Select your state of residence (in English)

Укажіть дійсну електронну адресу (англійською). Ми надішлемо копію перекладеної історії імунізації на цю електронну адресу. Користувачеві потрібно буде роздрукувати або зберегти копію, щоб поділитися з лікарем.Please provide a valid email (English). We will send a copy of the translated immunization history to this email. The user would need to print or save a copy to share with the health care provider.

Підтвердьте свою електронну адресу/Please confirm your email address

Список вакцин/Vaccine List

Виберіть тип вакцини та введіть дату вакцинації. Натисніть «Додати іншу вакцину», щоб додати більше вакцин для перекладу.
Назва вакцини/Vaccine Name Назва вакцини/Vaccine Name Введіть інші… Дата вакцинації/Vaccine Date

Перегляньте свої записи перед подачею./Review your records before submitting.

VaxRef is provided by the Minnesota Department of Health and the Minnesota Center for Excellence in Newcomer Health which is supported by NU50CK000563 from the U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).