VaxRef Form

Вказує обов'язкові для заповнення поля

Будь ласка, виберіть мову зі спадного меню вище, яка відповідає запису про вакцину. Ця програма перекладе ваші записи про вакцини англійською мовою.

Ви завжди повинні надавати оригінали записів про імунізацію разом з перекладеними матеріалами своєму лікарю або іншим медичним працівникам.

Будь ласка, надайте інформацію про особу, чиї вакцини перекладаються, у формі нижче.

Ім'я має бути написане англійськими/латинськими літерами/First name must be written in English/Latin characters

Прізвище має бути написане англійською мовою/Last name must be written in English

Введіть дату свого народження в місяць (ММ), день (ДД), рік (РРРР)/Enter the date of birth in month (MM), day (DD), year (YYYY) of the person whose vaccines are being translated

Виберіть країну проживання (англійською мовою)/Select your state of residence (in English)

Виберіть тип вакцини та введіть дату вакцинації. Натисніть «Додати іншу вакцину», щоб додати більше вакцин для перекладу.
Назва вакцини/Vaccine Name

Перегляньте свої записи перед подачею./Review your records before submitting.

Департамент охорони здоров’я Міннесоти та ІТ-служби Міннесоти розробили цю програму (VaxRef) для перекладу записів про імунізацію. Ви завжди повинні надавати оригінали записів про імунізацію разом з перекладеними матеріалами своєму лікарю або іншим медичним працівникам.

Програма призначена для використання людьми, які хочуть перекласти свої записи про щеплення, медичними працівниками, яким потрібна допомога з перекладом записів про імунізацію, або громадськими організаціями, які перекладають записи про імунізацію.

Ця програма та її перекладені матеріали не дають медичних порад чи вказівок щодо імунізації. Поговоріть зі своїм лікарем або іншим медичним працівником, щоб отримати пораду чи інформацію про щеплення.

Інформація, яку ви вводите в цій програмі, зокрема ім’я пацієнта чи користувача, дата народження та інша особиста інформація, буде негайно видалена. Міністерство охорони здоров’я Міннесоти не матиме доступу та не зберігатиме інформацію, яку ви надаєте під час використання цієї програми, за винятком двох пунктів: (1) штату США, де користувач отримав доступ або використовував програму, та (2) оригінальна мова перекладу матеріалів. Департамент охорони здоров’я Міннесоти використовуватиме інформацію про штат і мову, щоб зрозуміти, як і де використовується програма.

Якщо ви не бажаєте вводити необхідну інформацію, ви не можете використовувати програму для перекладу записів імунізації.