VaxRef Form

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Veuillez sélectionner la langue dans le menu déroulant ci-dessus qui correspond au dossier de vaccination. Cette application traduira vos dossiers de vaccins en anglais.

Vous devez toujours remettre les dossiers de vaccination originaux accompagnés des documents traduits à votre médecin ou à d’autres professionnels de la santé.

Veuillez fournir les informations de la personne dont les vaccins sont traduits dans le formulaire ci-dessous.

Prénom/First Name:

Le prénom doit être écrit en caractères anglais/latins./First name must be written in English/Latin characters.

Nom de famille/Last Name:

Le nom de famille doit être écrit en anglais./Last name must be written in English.

Date de naissance/Date of Birth

Entrez la date de naissance en mois (MM), jour (JJ), année (AAAA) de la personne dont les vaccins sont traduits./Enter the date of birth in month (MM), day (DD), year (YYYY) of the person whose vaccines are being translated.

État/State

Sélectionnez votre état de résidence (en anglais)/Select your state of residence (in English)

Veuillez fournir une adresse e-mail valide (anglais). Nous enverrons une copie de l’historique de vaccination traduit à cet e-mail. L'utilisateur devra imprimer ou enregistrer une copie pour la partager avec le prestataire de soins de santé./Please provide a valid email (English). We will send a copy of the translated immunization history to this email. The user would need to print or save a copy to share with the health care provider.

Confirmez l'adresse e-mail/Please confirm your email address

Liste des vaccins/Vaccine List

Sélectionnez le type de vaccin et entrez la date du vaccin. Cliquez sur "Ajouter un autre vaccin" pour ajouter d'autres vaccins à traduire./Select the vaccine type and enter the vaccine date. Click on the "Add Another Vaccine" to add more vaccines for translation.

Vérifiez vos dossiers avant de soumettre./Review your records before submitting.
Nom de vaccin/Vaccine Name Nom de vaccin/Vaccine Name Enter other… Date du vaccin/Vaccine Date

Le Ministère de la Santé du Minnesota (Minnesota Department of Health) et les services informatiques du Minnesota (Minnesota IT) ont développé cette application (VaxRef) pour traduire les dossiers de vaccination. Vous devez toujours donner les carnets de vaccination originaux avec les documents traduits à votre médecin ou à d'autres professionnels de la santé.

L'application est destinée à être utilisée par les personnes qui souhaitent traduire leurs dossiers de vaccination, les professionnels de la santé qui ont besoin d'aide pour traduire les dossiers de vaccination ou les organisations communautaires qui traduisent les dossiers de vaccination.

Cette application et ses documents traduits ne donnent pas de conseils médicaux ni de conseils de vaccination. Parlez à votre médecin ou à un autre professionnel de la santé pour obtenir des conseils ou des informations sur les vaccinations.

Les informations que vous entrez dans cette application, y compris le nom du patient ou de l'utilisateur, sa date de naissance et d'autres informations personnelles, seront immédiatement supprimés. Le Ministère de la Santé du Minnesota n'aura pas accès ni ne stockera les informations que vous fournissez lors de l'utilisation de cette application, à l'exception de deux éléments : (1) l'état Américain où l'utilisateur a accédé ou utilisé l'application et (2) la langue d'origine des matériaux traduits. Le ministère de la Santé du Minnesota utilisera les informations sur l'état et la langue pour comprendre comment et où l'application est utilisée.

Si vous ne souhaitez pas entrer les informations demandées, vous ne pouvez pas utiliser l'application pour traduire les dossiers de vaccination.

VaxRef is provided by the Minnesota Department of Health and the Minnesota Center for Excellence in Newcomer Health which is supported by NU50CK000563 from the U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).